+7 (4812) 62-39-39

г. Смоленск, ул. Урицкого, д.15Б

  Схема проезда  Время работы

Миома матки: курс на органосохранение

Согласно мировой статистике, миома матки заметно чаще других причин оказывается поводом для гистерэктомии. При этом во многих ситуациях к радикальному хирургическому лечению прибегают не только для удаления гигантских форм миомы, но и в случае множественной локализации узлов, даже если размеры каждого образования невелики. Хотя чаще это заболевание диагностируют у пациенток позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, миому матки обнаруживают у 3,3–7,8% женщин моложе 30 лет . А у них по вполне понятным причинам органоуносящее вмешательство не может служить методом выбора. По оценкам экспертов, даже в США число органосохраняющих миомэктомий не превышает 10% среди всех гистерэктомий. Оптимальное решение — использование более щадящих методик, причём не только оперативных.

В 2013 году арсенал российского гинеколога обогатился новым фармакологическим инструментом — из группы селективных модуляторов рецепторов прогестерона. Мировые научные данные позволяют говорить о больших перспективах такого подхода. Безусловно, при больших размерах миомы и/или множественности поражения у женщин репродуктивного возраста по-прежнему на первом месте по значимости остаётся органосохраняющая хирургическая методика — так называемая консервативная миомэктомия*. При чётком соблюдении методологии она позволяет добиться двух целей: избавить пациентку от миомы и сохранить репродуктивную функцию. Однако подводный камень кроется именно в «чётком соблюдении методологии»: к сожалению, довольно часто в России ложе миоматозного узла коагулируют без последующего ушивания (при лапароскопическом доступе), что создаёт мощные предпосылки для разрыва матки во время последующей гестации с неутешительным прогнозом для женщины и плода.

С 2013 года в связи с нарастающей популярностью метода консервативной миомэктомии на российских конференциях всё чаще звучат сообщения о разрыве беременной матки после миомэктомии. Авторы настоящего издания в 2013 году провели уникальное в своём роде анкетирование отечественных оперирующих гинекологов. Результаты были неутешительными: более половины врачей при лапароскопическом доступе не ушивают, а коагулируют ложе миоматозного узла, что при последующей беременности грозит опасным осложнением — разрывом матки. К тому же сам по себе рубец на матке, даже при условии полноценного ушивания дефекта миометрия, всё равно требует особой настороженности при ведении беременности и родов — риск разрыва, как правило, существенно увеличен. Именно поэтому поиск методов, способных минимизировать риск оперативного лечения или позволяющих по возможности вообще от него отказаться.

Эмболизация артерии, кровоснабжающей миому, и ФУЗ-аблация миоматозного узла — реально эффективные методики, но их внедрение в широкую практику существенно ограничено ввиду высокой стоимости оборудования и недостатка квалифицированных кадров. Одна из надежд современной гинекологии — медикаментозное воздействие на миому посредством антигестагенов II поколения (селективных модуляторов прогестероновых рецепторов).

С 2013 года в России (и с 2011 года в мире) впервые за весь период изучения заболевания в руках специалистов амбулаторного звена оказался инструмент, достаточно мощный для того, чтобы кардинально изменить терапевтические перспективы для больных миомой матки — особенно для женщин, ещё не реализовавших свой репродуктивный потенциал. Семь из каждых 10? Распространённость миомы в популяции — один из дискуссионных вопросов современной гинекологии, который, тем не менее, важен для планирования необходимых ресурсов здравоохранения. Данные о частоте новообразования по-прежнему расходятся как между странами, так и между авторами внутри одного государства. Некоторые исследователи связывают статистические расхождения с тем, что у многих женщин заболевание протекает бессимптомно. Подтверждением тому стала широко цитируемая публикация американских учёных, методом случайного отбора обследовавших 1364 пациентки в возрасте от 35 до 49 лет*. При этом только 35% сообщили о наличии у них миоматозных узлов. Результаты ультразвукового скрининга подтвердили новообразование у 80% представительниц негроидной расы, тогда как у пациенток европеоидной расы этот показатель был чуть ниже — около 70% (ОШ 2,9; 95% ДИ 2,5–3,4; p<0,001).

Новое в патогенезе миомы матки

Столь высокая распространённость миомы матки в популяции заставляет научный мир исследовать тонкие патогенетические механизмы в поисках универсального ответа на все выявленные факторы риска и прогрессии этой доброкачественной опухоли. В этом отношении последнее десятилетие оказалось довольно богатым на новые данные, хотя в целом сегодня можно сказать, что ни одна из теорий запуска патологического процесса не изучена до конца. Семейная предрасположенность, более высокая частота миом матки у женщин негроидной расы, риск новообразований у монозиготных близнецов позволяют уверенно утверждать, что для развития миом значим генетический компонент. Тем не менее представление о том, что новообразование возникает из миометрия в результате наследственных мутаций клеток, следует считать устаревшим — догма о том, что миома вырастает в результате экспансии клетки-предшественницы с генетической поломкой, разрушена ещё более 10 лет назад.

Яйцо или курица?

Генетический анализ позволил выявить опухолеспецифические изменения кариотипа в ткани не всех миоматозных узлов, а лишь 50 %. При этом ключевой задачей стал поиск ответа на вопрос о первичности хромосомных отклонений в ткани миомы. Наиболее часто аберрации затрагивают хромосомы 6, 7, 12 и 14 (изменения происходят в области генов, ответственных за процессы деления, дифференцировки и апоптоза, — MED12, HMGA2, HMGA1, FH, BHD, TSC2, PCOLCE, ORC5L, LHFPL3). Однако все указанные хромосомные аберрации возникают вторично (!) под воздействием многочисленных эпигенетических факторов.

Таким образом, с позиций сегодняшнего дня вопрос о генетической предопределённости любой миомы не стоит на повестке дня. Представление о «больных генах» как о неизменяемом факторе риска миомы сегодня следует отвергнуть в пользу потенциально модифицируемых патогентических механизмов. Для практического специалиста это имеет один простой вывод: на рост миомы можно патогенетически воздействовать. Эпигенетика — «включение» и «выключение» генов Факторами, запускающими патогенез, по современным представлениям, могут стать эпигенетические изменения генов, регулирующих основные физиологические процессы в миоцитах. Условия внешней среды (ишемия, воздействие активных радикалов кислорода в рамках оксидативного стресса, влияние цитокинов и т.д.) способны «включать» и «выключать» гены — ДНК в их составе подвергается, например, метилированию: метильные радикалы –CH3 не дают транскриптазе считывать генетическую информацию, создавая механическое препятствие для её продвижения по нити ДНК.

Другой механизм «выключения» генов — модификация гистонов, когда ДНК, как нитка на катушку, «наматывается» на гистон (особый белок в составе хромосом) или «сматывается» с него, становясь доступной для транскрипции*. В результате эпигенетической модификации клетка с «выключенным» геном ведёт себя таким образом, как будто у неё вовсе нет этого гена, — так возникают ненаследственные изменения фенотипа7 . Несмотря на многочисленные врождённые или приобретённые генетические поломки, организм человека «прячет» их путём инактивации в «катушке» гистонов ДНК. Однако под влиянием факторов как экзо- так и эндогенного происхождения «скрытый» участок может быть экспрессирован, в этом случае имеющееся на нём повреждение получает возможность функциональной реализации с развитием патологических изменений . Не менее важно, что под инактивацию могут попасть и гены-супрессоры, подавляющие, например, избыточную транскрипцию других генов. Как бы то ни было, в случае миомы результатом эпигенетического (надгеномного) регулирования становится избыточный рост миоцитов. Некоторые авторы рассматривают патогенез миомы матки именно с эпигенетических позиций — как процесс патологической регенерации. Травматизация миометрия в родах, при абортах, воспалительных заболеваниях половых органов создаёт преморбидный фон.

К предрасполагающим факторам относят также большое количество менструальных циклов в течение репродуктивного периода: матка попросту не успевает восстанавливаться после десквамации, вследствие чего репарация органа идёт по пути, отличному от физиологически предусмотренного. Практически значимые выводы заключаются в том, что для выравнивания преморбидного фона миомы матки следует минимизировать число абортов, профилактировать воспалительные процессы (что особенно актуально для девушек-подростков, безоглядно следующих неблагоприятным тенденциям репродуктивного поведения), а также исключить длительные периоды (десятилетия) естественных менструальных циклов. Например, если женщина не планирует беременность и откладывает деторождение на долгий срок до завершения образования и карьерного становления, то с точки зрения биологии репродуктивной системы правильно назначить ей гормальную контрацепцию, которая позволит избежать как минимум нескольких лет бесполезной овуляторной и менструальной нагрузки на организм.

В целом же все эти мероприятия, как ни странно, могут оказать положительное влияние на эпигенетическое (надгеномное) регулирование физиологических процессов в половой системе. Альгодисменорея как самостоятельный фактор Альгодисменорея, сопровождающаяся аномальными сокращениями матки и, по оценкам экспертов, возникающая у 70% женщин к пятому году после менархе, сопровождается патологической гиперактивностью миометрия. Перечисленные процессы чрезмерно увеличивают приток крови к матке, одновременно ухудшая венозный отток. Формирующиеся застойные явления и локальная ишемия нарушают структуру миометрия (опять же по механизму эпигенетического регулирования), а последующий репаративный ответ вполне может быть аналогичен наблюдающемуся при повреждениях кровеносных сосудов. Именно от локализации циркуляторных нарушений зависит география формирующейся впоследствии миоматозной трансформации мышечного слоя матки.

Жизненный цикл миомы

В ответ на нарушение сосудистой интимы гладкомышечные клетки сосудистой стенки массово мигрируют в область повреждения, пролиферируют и синтезируют внеклеточный матрикс. Эти изменения подтверждены электронномикроскопическими исследованиями, в которых гладкомышечные клетки демонстрируют снижение плотности сократительных волокон и увеличение числа белоксинтезирующих органелл, таких как эндоплазматический ретикулум, свободные рибосомы и аппарат Гольджи. Любопытно, что тканевые изменения при реакции гладкомышечных клеток на травму сосудов сходны с дисморфологическими особенностями миомы матки.

В этом случае наблюдают два основных гистологических признака: 1) пролиферацию клеток гладкой мускулатуры; 2) синтез коллагеновой матрицы14. Содержание этих компонентов в разных типах миом весьма неравнозначно. Например, подслизистый узел, как правило, содержит мало внеклеточного матрикса и состоит в основном из тесно упакованных пучков гладких мышечных клеток, в то время как другие виды миом представлены многочисленной волокнистой матрицей, которая значительно превышает количество гладких мышц. Кроме того, размер новообразования — также весьма неоднородный показатель: от едва заметных (1–2 мм) до 10 см и более. Чем больше размер, тем больше объём внеклеточного матрикса. Таким образом, размер и рост миомы, вероятно, зависят как от пролиферации клеток гладкой мускулатуры, так и от синтеза и накопления внеклеточного матрикса.

Исследование 2013 года продемонстрировало, что миома матки проходит свой жизненный цикл от стадии инициации роста до инволюции новообразования, представляющий собой естественный для миомы процесс. Жизнь миоматозного узла можно разделить на четыре гипотетические фазы. Рост новообразования начинается с преимущественно пролиферативной фазы либо происходит одновременно с синтезом внеклеточного матрикса, избыточным в сравнении с интенсивностью ангиогенеза. Прогрессирующий избыток миоцитов отдаляет их от кровеносных сосудов — возникает интерстициальная ишемия. В условиях энергетического голодания прогрессирует клеточная дегенерация, а затем и атрофия миоцитов. В результате дистрофического коллапса клетка гибнет.

В жизненном цикле, описываемом для миоцита миомы матки, даже клеточная смерть фундаментально отличается от известных типов гибели клеток — апоптоза и некроза. Поскольку в литературе этот феномен был описан впервые, авторы исследования предложили новый термин — «инаноз» (inanosis, от англ. inanition — истощение), а свои доводы подтвердили морфологическими исследованиями. Таким образом, поскольку миома не имеет злокачественного потенциала, с биологической точки зрения она обречена на гибель (инволюцию). Очевидно, что именно этот сценарий претерпевает большое количество субклинических миом. Без факторов, стимулирующих рост сосудов, новообразование претерпевает естественную инволюцию.

Инволюция новообразования в условиях ишемии имеет не только морфологическое, но и практическое подтверждение: малоинвазивные методики лечения миом, такие как эмболизация и фокальная ультразвуковая аблация, нарушают питание миоматозных узлов — возникающая ишемия обусловливает их регресс. И тем не менее первопричина заболевания при этом не исчезает. Регулярные гормональные колебания, ежемесячно перестраивающие женский организм, могут не только «взрастить саженец» миомы, но и способствовать её прогрессированию. Половые гормоны и миома Развитие и рост миомы матки уже давно ассоциируют с половыми гормонами. При этом гетерогенность новообразований может быть легко объяснена фенотипическими различиями в популяции женщин. Как эстроген, так и прогестерон вносят решающий вклад в биологию миомы, а индивидуальная для каждой пациентки стероидная модуляция определяет многоликость клинической картины заболевания.

Если ранее эстрогенам отводили ключевую роль в патогенезе миомы, то сегодня накоплена доказательная база о комплементарном (взаимодополняющем) действии эстрогена и прогестерона в возникновении новообразования. Оба гормона реализуют своё действие на ткани-мишени через специфические цитозольные рецепторы. События, инициируемые связыванием этих стероидов с рецептором, соответствуют общей модели механизма действия липофильных гормонов. Сначала происходит активация гормон-рецепторного комплекса, затем перемещающегося в ядро, где он связывается с акцепторными областями хромосом и запускает транскрипцию генов. Образуемая мРНК (матричная РНК) предназначена для синтеза специфических белков, определяющих биологический эффект стероида. Один из таких специфических глобулинов — рецептор прогестерона. Это наблюдение объясняет, почему для проявления биологического эффекта прогестерона необходимы эстрогены.

Например, в условиях эксперимента in vivo предварительное введение эстрогенов в ткани значительно увеличивает число прогестероновых рецепторов, благодаря чему матка становится восприимчивой исключительно к действию прогестерона. Важно и то, что количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону в тканях миомы намного выше, чем в любых здоровых тканях матки. Систематический обзор 2014 года свидетельствует о том, что прогестерон стимулирует рост миомы через набор ключевых генов, регулирующих как апоптоз, так и пролиферацию.

В миоматозных узлах были обнаружены различные клеточные популяции со свойствами стволовых клеток-предшественников, проявляющих пролиферативную активность в присутствии половых стероидов. Если предположить, что ангиогенез — один из основных предикторов миомы матки, то роль стероидных гормонов представляется в новом свете. Индукторы ангиогенеза — сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР-А), ангиогенин и основной фактор роста фибробластов (ФРФ-2) — регулируются именно половыми стероидами. Таким образом, выключая действие стероидных гормонов, и в первую очередь прогестерона, можно создать условия для естественной инволюции миомы.

Классификация миом

В литературных источниках можно найти различные классификации миом. Несмотря на некоторые различия, все они учитывают степень внутристеночного распространения. Классификация, предложенная Европейским обществом гинекологической эндоскопии (European Society for Gynaecological Endoscopy, ESGE), принята во всём мире и отличается относительной простотой, но не отражает многих топографических нюансов. Совсем недавно, в 2011 году, Международной федерацией акушерства и гинекологии (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) была опубликована классификация, описывающая восемь типов миом, включая гибридный класс новообразований (смесь двух типов миом).

Поскольку очень часто в матке присутствуют одновременно несколько миом разных этапов своего развития, новая классификация предлагает более репрезентативную карту распределения образований. Клинические проявления миомы могут быть минимальны или отсутствовать вовсе, но в большинстве случаев яркая симптоматика значительно снижает качество жизни пациентки. Поэтому врачебная тактика, особенно на этапе амбулаторной помощи, должна быть ориентирована прежде всего на своевременную, безотлагательную терапию.

Лечение миомы — стратегия и тактика

Лечение миомы матки — предмет пристального внимания как мировой, так и отечественной гинекологии. С одной стороны, целесообразность радикального хирургического вмешательства в ситуациях с остро выраженной клинической картиной либо гигантскими размерами миоматозных узлов не вызывает сомнений. В то же время оправдана ли исключительно высокая частота гистерэктомий в целом? Как при этом следует поступать при обнаружении бессимптомных миом? 

Казалось бы, большинство практикующих врачей должны стремиться сохранить женщине репродуктивные органы. Однако статистика указывает на соотношение органоуносящих к органосохраняющим операциям как 95:5 (!). В этом контексте следует помнить, что в России в 2012 году почти каждый третий ребёнок был рождён женщиной старше 35 лет. Вот почему следует придерживаться тактики преимущественно органосохраняющих операций при незначительных размерах миомы матки, особенно у женщин, не реализовавших свои репродуктивные планы. Большую популярность в последнее десятилетие получили новые малоинвазивные технологии — эмболизация маточных артерий и фокальная ультразвуковая аблация миоматозных узлов. Эти высокотехнологичные хирургические вмешательства, безусловно, предпочтительнее, чем гистерэктомия, поскольку позволяют сохранить и орган, и его функцию. Сторонники радикальных методов лечения аргументируют свой выбор тем, что после органосберегающих операций сохраняется риск рецидивов (возникают у 15–45% пациенток). Повторная операция, как правило, более травматична, а лапароскопический доступ зачастую сопряжён с высоким интраоперационным риском кровотечения и образованием послеоперационных спаек. При выборе того или иного метода лечения следует учитывать наличие следующих факторов:

  • кровотечение, анемия с низким уровнем гемоглобина, железа и/или ферритина; 
  • проблемы с мочеиспусканием или дефекацией;
  • боль;
  • фертильность;
  • возраст пациентки и ожидаемый период до наступления менопаузы.

Практикующий врач при разработке тактики лечения миомы матки должен руководствоваться следующими постулатами.

  1. Все миомы подлежат лечению тем или иным методом.
  2. При выборе методики терапии новообразований имеют значение их размер, изменение объёма в течение периода наблюдения, их количество, расположение, возраст пациентки, желание сохранить фертильность.
  3. Варианты лечения включают терапевтическое, хирургическое и радиологическое вмешательство.
  4. Удаление матки — не единственный способ окончательного лечения.
  5. Консервативные методы лечения должны быть рассмотрены, если пациентка хочет сохранить фертильность либо она по возрасту близка к менопаузе, а также в случае выявления противопоказаний к оперативному вмешательству.

Утверждение о том, что многие лечебные учреждения лишены возможности применять малоинвазивные методы лечения при миомах матки, становятся всё менее обоснованны. Однако не все специалисты владеют техникой этих методов, тонкостями лапароскопического доступа, в том числе техникой лапароскопического ушивания ложа миоматозного узла. Именно поэтому на первый план выходят медикаментозные методы лечения. Однако и среди них выбор не столь прост. За последние десятилетия были предложены различные схемы фармакотерапии миомы матки, однако и они пока не снизили частоту заболевания, поскольку не заняли достойного места в схемах лечения этого новообразования, в том числе в рамках дооперационной подготовки.

Медикаментозная консервативная терапия миомы матки должна быть направлена прежде всего на решение следующих задач:

  • замедление роста миоматозного узла;
  • инволюция миомы;
  • устранение симптомов, например, менометроррагии и анемии.

В настоящее время медикаментозную терапию применяют обычно с целью предоперационной подготовки, однако с недавнего времени всё чаще стала звучать более амбициозная цель — возможный отказ от оперативного лечения. Фармакологический арсенал Препараты для медикаментозного лечения миомы матки — не новость для практикующего врача. За последние десятилетия были предложены самые различные лекарственные средства, направленно действующие на гормонозависимую при роду заболевания. Однако по мере накопления данных о природе миомы менялся и терапевтический вектор. Комбинированные оральные контрацептивы Назначение комбинированных оральных контрацептивов при миоме матки может быть обосновано их действием на различные уровни системы «гипоталамус–гипофиз– яичники–матка».

В результате происходит торможение выработки гипоталамусом рилизинг-гормонов, подавляющих гонадотропную функцию гипофиза. Конечный результат — подавление репродуктивной функции и формирование инфертильности. Под действием эстроген-гестагенных препаратов происходят морфологические изменения в органах и тканях: яичники уменьшаются в размерах, фолликулы атрезируются, эндометрий претерпевает обратное развитие, замедляется перистальтика маточных труб, происходит изменение состава цервикальной слизи. Комбинированные оральные контрацептивы, помимо их прямого назначения (предупреждения нежелательной беременности), используют в лечении многих гинекологических заболеваний, однако для терапии миомы матки они в России официально не зарегистрированы. К тому же при их использовании в терапии миомы лечебный эффект минимален — препараты не уменьшают размеры новообразования, а лишь способны остановить рост миоматозного узла, размер которого не превышает 2 см в диаметре.

Помимо малого терапевтического эффекта, у эстроген-гестагенных средств есть большое количество противопоказаний и побочных эффектов, которые также ограничивают их назначение. Таким образом, препараты этой группы подтверждают свою «непрофильность» в лечении миомы матки, хотя до сих пор их назначают довольно часто. Необоснованное применение комбинированных контрацептивов грозит пациенткам с миомой матки неблагоприятными последствиями. Учитывая патогенез новообразования, как эстрогенный, так и гестагенный компонент может способствовать прогрессированию миоматозных узлов. Наблюдаемое замедление роста миомы при назначении оральных контрацептивов может быть объяснено тем, что рецепторы к стероидам миоматозной ткани попросту не чувствительны к действию веществ, входящих в состав препарата. Однако в ситуациях, когда, наоборот, возможна повышенная восприимчивость рецепторов к лекарственным компонентам, рост миомы может быть просто стремительным.

Агонисты гонадолиберин-рилизинг-гормона

До недавнего времени «золотым стандартом» в лечении миомы были агонисты гонадолиберин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Препараты этой группы резко увеличивают синтез ФСГ и ЛГ27. Однако вслед за скачкообразным ростом концентрации гормонов происходит своеобразная сенсибилизация по принципу обратной связи, что способствует снижению синтеза и секреции гипофизом гонадотропинов. Этим путём можно достичь эффекта медикаментозной менопаузы, продолжающейся при непрерывном введении препарата. Если же применять аГнРГ по принципу пульстерапии, то это обеспечит, наоборот, стимуляцию выработки гипофизарных гормонов. В отличие от комбинированных оральных контрацептивов, аГнРГ вполне обоснованно используют для лечения миомы матки в нашей стране. Однако и здесь есть свои нюансы: аГнРГ сокращает размеры узла, но после отмены препарата миома вновь начинает расти, и уже по прошествии 6–12 мес образование может достичь первоначальных размеров.

Именно поэтому положительный эффект терапии непродолжителен — пациентка может ощущать улучшение только во время её проведения и некоторое время после. Кроме того, препараты аГнРГ имеют значительные противопоказания, а также побочные эффекты менопаузы. Один из нежелательных эффектов аГнРГ: препараты способствуют своеобразным изменениям в архитектонике миомы, что в дальнейшем затрудняет определение границ узла и нормальной ткани миометрия при миомэктомии. Изменённая терапией аГнРГ морфология узла препятствует точному определению плоскости вылущивания, в результате чего миомэктомия зачастую превращается в миоммиометрэктомию. К тому же аГнРГ не запускают апоптоз в узлах, что ещё раз подтверждает «непрофильность» препаратов этой группы. Более того, часто наблюдаемые «прорывные» маточные кровотечения в схемах с аГнРГ — бесспорно существенный недостаток.

Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод, что аГнРГ хоть и используют для лечения миомы, но всё же средства этой группы имеют ограничения, в первую очередь для длительного применения. Прогестагены По своему строению прогестагены — стероиды, что объясняет их специфический механизм действия: они легко вступают в связь со стероидными рецепторами, причём не только с гестагеновыми. Специфика действия препаратов этой группы обусловлена также влиянием на рецепторы к эстрогенам, андрогенам, минералои глюкокортикоидам. Прогестин регулирует преобразования слизистой оболочки матки из пролиферативной фазы в секреторную, что обусловливает лечебное действие при нарушениях менструальной функции. Однако для терапии миомы матки прогестагены не показаны, поскольку не уменьшают размеры миомы. Из этой группы наиболее часто назначают препараты, содержащие левоноргестрел, оказывающий местное гестагенное действие. Высвобождение препарата из внутриматочных рилизинг-систем непосредственно в полость матки позволяет использовать его в крайне низкой суточной дозе.

Присутствие левоноргестрела в тканях эндометрия снижает чувствительность эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая значимое антипролиферативное действие. Однако в России прогестагенные препараты также не зарегистрированы для терапии миомы матки.

Кроме того, необходимо отметить, что ни мировая, ни отечественная медицина не накопила доказательных данных о супрессивном действии рилизинг-системы, содержащей левоноргестрел, на рост миомы. Антигестагены и селективные модуляторы прогестероновых рецепторов Создание антигестагенов в качестве модуляторов прогестероновых рецепторов (МПР) предложило новые возможности терапии для миомы матки. Препарат МПР I поколения, мифепристон, был предложен для терапии новообразований в 1990-х годах. В основе фармакокинетики МПР лежит их способность конкурентно связываться с прогестероновыми рецепторами ткани миомы, исключая таким образом влияние эндогенного прогестерона.

Воздействуя на ключевой фактор патогенеза миомы, антигестагены обеспечили доказанное преимущество медикаментозного метода лечения миомы матки. Впервые терапия миомы с симптоматической ступени шагнула в патогенетические перспективы. Однако и здесь возникли очевидные сложности. Дело в том, что мифепристон побочно вступает в контакт и с другими типами рецепторов — глюкокортикостероидными. Дальнейший поиск фармакологических решений был направлен на разработку именно селективных МПР с избирательным действием только на рецепторы к прогестерону.

Новые горизонты

Молекула улипристала ацетата (УПА), представляющая СМПР II поколения, — качественно новый вид препаратов этой группы лекарственных средств. Активная молекула была синтезирована на базе Национального института детского здоровья и развития человека в США (The National Institute of Child Health and Human Development), а в последующем программа разработки препарата была продолжена швейцарской компанией PregLem29. В течение 2012 года препарат «Эсмия», содержащий улипристала ацетат, был зарегистрирован в качестве терапевтического средства для предоперационной подготовки пациенток с умеренными и тяжёлыми симптомами миомы матки во всех странах Евросоюза, а в 2013 году прошёл регистрацию и в России. Механизм действия СМПР II поколения несколько отличается от таковых у других лекарственных препаратов, предложенных ранее для терапии миоматозных узлов. Улипристала ацетат обладает стероидной структурой, оказывает избирательное тканеспецифичное воздействие на прогестероновые рецепторы. При этом молекула в тканях с разной рецепторной географией может действовать и как агонист, и как антагонист, что позволяет достичь желаемого терапевтического результата с минимальными побочными эффектами. Действие СМПР в системе «гипоталамус–гипофиз–яичники–матка» происходит на уровне гипофиза и подавляет овуляцию без формирования менопаузального эффекта за счёт частичного супрессивного воздействия на концентрацию ФСГ (необходимо учитывать, что нет 100-процентной гарантии подавления овуляции у всех пациенток). Как следствие, фолликулогенез не прекращается, концентрация эстрадиола стабилизирована на уровне средней фолликулярной фазы — всё указанное позволяет избежать крайне нежелательных эффектов гипоэстрогении.

Однако известно, что эстрадиол выступает одним из основных факторов роста миоматозного узла, концентрация гормона поддерживается препаратами СМПР, вследствие чего возникает резонный вопрос: не спровоцирует ли терапия рост новообразования? Этого не происходит, поскольку для пролиферативного толчка необходимо совместное действие эстрадиола и прогестерона. Концентрация прогестерона на фоне лечения будет низкой благодаря подавлению овуляции. Кроме того, обычного предовуляционного всплеска эстрадиола также не происходит. Необходимо отметить ещё одно достоинство препарата. После отмены улипристала ацетата рост миоматозных узлов не возобновляется, потому что молекула стимулирует апоптоз в клетках миомы.

Назад

Новости

Лечебная блокада

29.03.2018

Лечебная блокада – это способ лечения болевого синдрома, основанный на введении лекарственных препаратов непосредственно в патологический очаг или окружающие его ткани.

Подробнее>>>

Атравмотическая чистка

25.03.2018

Атравматичной чисткой, называют такую чистку лица, при которой не требуется воздействия высоких температур. А вместо пара или нагревающей лампы применяются специальные средства, для открытия кожных пор.

Подробнее>>>

Ультразвуковое исследование сосудов (УЗДГ)

25.03.2018

УЗИ сосудов (допплерография) является одним из современных и точных методов оценки состояния артерий и вен. Данное исследование позволяет изучить проходимость сосудов, определить наличие в их просвете образований, затрудняющих кровоток (атеросклеротические бляшки и тромбы), выявить расслоение сосудистой стенки или кровоизлияние в нее, оценить анатомические особенности.

Подробнее>>>

© «Медицинский центр« Надежда », 2013-2018

ООО "НАДЕЖДА"

Web-canape — создание сайтов и продвижение

Главная | Карта сайта | Обратная связь

214018, г. Смоленск, ул. Урицкого, д.15Б 
         +7 (4812) 62-39-39
e-mail: nadegda.med67@yandex.ru