8 (4812) 56-41-76

nadegda.med67@yandex.ru

г. Смоленск, ул. Урицкого 15Б

  Схема проезда  Время работы

  •  
     
     
     
  •  
     
     
     

Спешите сделать жидкостную цитологию.

Жидкостная цитология. Цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала (окрашивание по Папаниколау, технология NovaPrep ®)

ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ NovaPrep® - СТАНДАРТ ПРОВЕДЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОМАТЕРИАЛА ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ
 
РАК ШЕЙКИ МАТКИ (РШМ) является вторым по распространенности типом рака среди женского населения, от которого ежегодно умирает более 250 000 женщин во всем мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в течение 10 ближайших лет смертность от рака шейки матки возрастет еще на 25 %.* 
 
Процесс развития РШМ длительный. Период от интраэпителиального поражения клеток низкой степени (LSIL - low grade squamous intraepithelial lesion), интраэпителиального поражения клеток высокой степени (HSIL-high grade squamous intraepithelial lesion) до инвазивного рака шейки может составить 10-15 лет. Это означает, что у женщин достаточно времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию инвазивного РШМ.
 
Для выявления предраковых изменений, которые при отсутствии лечения могут привести к развитию рака, проводится цитологический скрининг рака шейки матки - тестирование всех женщин, у большинства из которых симптомы не проявляются (цитологическое исследование биоматериала из шейки матки (окрашивание по Папаниколау, Рар-тест)).
 
Жидкостная цитология - это стандартизированная технология приготовления цитологического препарата. Сегодня она признана наиболее информативным способом получения биологического материала и рекомендована в качестве «золотого стандарта» диагностики интраэпителиальных неоплазий со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки и выдачи результата в соответствии с классификацией Bethesda.
 
Преимущества жидкостной цитологии
  1. Улучшенное качество материала:
    • в контейнер со стабилизирующим раствором попадает весь полученный эпителиально-клеточный материал;
    • минимизируется содержание слизи, элементов периферической крови, элементов воспаления, разрушенных клеток;
    • клетки сохраняют как морфологические, так и молекулярно-биологические свойства.
  2. Длительный срок хранения полученного биоматериала: материал хранится в специальном стабилизирующем растворе NovaCyt, который предотвращает преждевременное высыхание клеток, что позволяет сохранить образец в оптимальных условиях для дальнейшей его транспортировки в лабораторию.
  3. Быстрое приготовление препарата.
  4. Из полученного биологического материала можно приготовить несколько цитологических препаратов.
  5. Приготовление стандартизованного монослойного мазка.
  6. Стандартизированные методики окрашивания.
Таким образом, по сравнению с традиционным методом приготовления мазка со слизистой шейки матки, применение новой технологии жидкостной цитологии позволяет значительно повысить качество цитологического мазка.  
 
Главный недостаток цитологического исследования традиционного мазка из шейки матки - большая доля (до 20-40%) ложноотрицательных заключений. Ошибки цитологического метода более чем в 60% вызваны нарушениями процедур взятия и подготовки материала для исследования. Основными причинами неадекватности цитологического препарата, приготовленного традиционным способом, являются недостаточное количество эпителиально-клеточного материала в мазке, неравномерное распределение биологического материала на стекле, большое содержание слизи, элементов воспаления, элементов периферической крови, высокая частота артефактов по причине высыхания препарата после взятия мазка (невыполнение правил влажной фиксации), неполное прокрашивание клеточного материала из-за с его многослойности (толстый мазок).
 
Недавно внедренная технология жидкостной цитологии является стандартизированной технологией приготовления цитологического препарата (одним из способов стандартизации преаналитического этапа цитологического исследования).
 
 
Использование технологии жидкостной цитологии позволяет снизить количество ложных результатов благодаря использованию стабилизирующего раствора, а также специального инструмента для взятия материала, щеточки Cervex-Brush (рис.1)
 
548.JPG
 
Ограничения метода жидкостной цитологии 
 
В тонкослойных мазках, приготовленных по методу ЖЦ, отсутствуют элементы фона, что улучшает качество препарата, с точки зрения оценки клеток, но в то же время не даёт возможности оценить клеточное окружение. Кроме того, врач-цитолог не может оценить препарат с точки зрения воспалительного процесса (наличия лейкоцитов, микрофлоры и пр.).
 
NovaPrep® 
 
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ NovaPrep: 
  1. Новый формат контейнера для клеточного материала и автоматические процессоры для переноса клеток на слайды с разной производительностью.
  2. Контейнер NovaPrep отличает от других контейнеров (ThinPrep, ThreePath, CYTOScreen и др.) возможность работать с клеточным материалом при закрытой крышке (крышка содержит отверстие, закрытое резиновой пластиной) . Внутри контейнера имеются ребра, позволяющие легко отделить щетку комбинированной кисточки и оставить ее внутри контейнера. Кроме того, в контейнере имеется фильтр с ячейками 300 микрон, обеспечивающий отделение слизи и клеток крови и воспалительных клеток от диагностически значимых клеток. 
  3. Процессор в совокупности с контейнерами NovaPrep позволяет получить в автоматическом режиме мазки клеток диаметром 19 мм с четкой и воспроизводимой картинкой. 
  4. Преимущество процессора NovaCyt заключается в абсолютной стандартизации производимых мазков, обеспеченной технологией двойной седиментации: этапы принудительной фильтрации или центрифугирования полностью отсутствуют. В процессоре реализована процедура фильтрации, концентрирования и разведения клеток, полностью сберегающая морфологию и объем клеток.
  5. Процессор имеет дополнительное оборудование для получения материала для последующего анализа содержимого контейнеров на вирус папилломы человека, ПЦР анализ и многое другое.
  6. Используются запатентованные расходные материалы: контейнер для тестирования и система осаждения для автоматизации и стандартизации слайдов для жидкостной цитологии.
  7. Технология NovaPrep предназначена для получения мазков как для гинекологической, так и негинекологической жидкостной цитологии.

 

История Сифилиса

Сифилис: от Колумба до наших дней



1.jpg

Первая эпидемия сифилиса в Европе развернулась на стыке XV и XVI веков. К тому времени человечество знало много неизлечимых и мучительных заболеваний. Тем не менее, новая болезнь сумела произвести глубочайшее впечатление на людей и вписать отдельную главу в историю.

Откуда есть пошел сифилис

Старые названия сифилиса изобилуют географическими названиями. Сифилис всегда был позорной болезнью, стигмой, поэтому в каждой стране при его появлении виновными выставлялись враги или соседи. Так, жители сегодняшних Италии, Германии и Великобритании называли его «французской болезнью», французы — «неаполитанской болезнью», одно из старых русских названий — «польская болезнь» (в «Домострое» фигурирует как «френчьюги»), поляки — «немецкой болезнью», датчане, португальцы и жители северной Африки — «кастильской» или «испанской». Отразилась в названиях и межрелигиозная напряженность: турки называли болезнь «христианской», на севере Индии мусульмане и индуисты обвиняли друг друга, а все вместе они были уверены, что болезнь идет от европейцев. Однако господствующее научное мнение склоняется к тому, что сифилис имеет американские корни и не встречался в Европе до экспедиции Колумба.

Согласно «колумбовой» гипотезе, сифилис в Старый Свет привезли конкистадоры, вернувшиеся из Нового Света в 1493 году. Ее подтверждают документы, записи Фернандеса де Овьедо и Руй Диас де Ислы, двух испанских врачей, присутствовавших при прибытии Колумба. Де Исла, позже посетивший Новый свет, утверждал, что в Америке знали неизвестную Европе болезнь и имели способы ее лечения.

2.jpg
Прибытие Колумба. Фото: Wikipedia

Эту теорию возникновения сифилиса регулярно пытаются опровергнуть. Для этого прибегают к исследованию специфических сифилитичесиких повреждений на костях, которые обнаруживают археологи в Старом Свете. Однако обычно поражения оказываются другой природы или недостаточно старыми. В мире есть менее 20 костных фрагментов с подтвержденными сифилитическими поражениями старше даты возвращения Колумба, и те подвергаются сомнению. В Новом Свете проблем с доказательствами доколумбового сифилиса нет, некоторым «сифилитическим находкам» несколько тысяч лет.

Сторонники доколумбовых гипотез утверждают, что свидетельства о трепонемных болезнях (к ним относят пинту, фрамбезию и два вида сифилиса) стерты, поскольку их часто путали с лепрой. Предполагается, что бледная трепонема (возбудитель сифилиса) произошла от возбудителя фрамбезии под действием низких температур в Старом Свете в районе 3000 г до н.э. Болезнь распространилась по всему миру и к XV веку приобрела тяжелое течение. Унитарная гипотеза является самостоятельным вариантом доколумбовых теорий. Согласно ей, оба вида сифилиса (эндемический и половой), пинта и фрамбезия вызываются одним микробом, свойства которого меняются в зависимости от среды, являются адаптивным ответом бледной трепонемы. Грубо говоря, когда люди начинали мыть руки, она переключалась на половой путь передачи.

Куда пошел сифилис дальше

Французский король Карл VII пришел в Италию с армией в 25000 человек через год после возвращения Колумба. Еще год спустя во время битвы при Форново итальянские врачи впервые обратили внимание на болезнь французских солдат: на их коже были гнойные пузырьки, более страшные, чем при лепре, болезнь была смертельной и передавалась при половом контакте. С обеих сторон воевали наемники, собранные со всей Европы, война длилась 30 лет, проституция и изнасилования помогали распространению болезни, которую легионеры потом везли к себе домой. Характерно, что болезнь тогда протекала гораздо острее и тяжелее, чем сейчас, были часты смертельные исходы. Это также поддерживает колумбову теорию сифилиса: в те годы трепонема была нова для иммунитета европейцев. До России болезнь добралась быстро, уже к 1499 году, миновав территории Великого княжества Литовского и нынешней Украины.

Многие исторические хроники того времени винят в распространении сифилиса евреев. В 1492 году вышел указ об изгнании евреев, не принявших католицизм, с испанских территорий. 200000 евреев направились в Северную Африку и Южную Европу. Часть временно осела в окрестностях Рима, где около 30000 из них погибло от сифилиса. Несмотря на то, что самих евреев в Рим не пустили, болезнь проникла в город и могла поджидать французов там.
3.jpg
Фото: Wikipedia/Wolfgang Sauber

Это были лихие 1490-е. Мы лечились, как могли

Принципиально важным вопросом была дилемма: лечить или не лечить сифилис вообще, поскольку такая божья кара дается неспроста. Прогрессивные врачи защищали позицию, что доктор должен лечить всех пациентов без предрассудков. Естественно, первые виды лечения сифилиса были малоэффективными и вызывали много побочных реакций. Коснемся лишь основных тенденций, не ставя цели выбрать самый жестокий метод.

Учитывая, что болезнь ассоциировалась с «открытием Америки», лечение включало растения, привезенные из Нового Света: гваяковое дерево (Guaiacum Officinale) и иву. Считалось, что их мочегонное, слабительное и потогонное действие очищает кровь. Ожидалось, что ртуть тоже действует подобным образом, изгоняя болезнь с потом и повышенным отделением слюны (при отравлении) . Одним из ведущих адептов лечения ртутью был сам Парацельс, считавший «травки» бесполезными. Среди противостоящих ему был бывший священник Ульрих фон Хуттен, который описал симптомы отравления ртутью на собственном примере. Побочные эффекты ртути были ужасны: поражения нервов, почечная недостаточность, потеря зубов и другие. Вот одно из описаний лечебных процедур:

«Пациент изолировался в душной комнате и растирался ртутной мазью несколько раз в день. Массаж проводился около огня, где страдальца затем оставляли для потения. Эта процедура продолжалась от недели до месяца или дольше, а при необходимости повторялась. Использовались также купорос и мышьяк, но их польза подвергалась сомнению».

4.jpg
Лечение сифилиса окуриванием. Фото: Wikipedia

Профилактические меры в виде закрытия борделей и публичных бань проводились по всему миру, но отсутствие последовательности и эффективного лечения делало их недейственными. Еще одной идеей профилактики сифилиса было использование презервативов, которые были изобретены специально для этой цели.

До появления антибиотиков лечение сифилиса претерпело несколько прогрессивных поворотов. В 1908 году Пауль Эрлих открыл препарат на основе мышьяка арсфенамин, который прицельно действовал на недавно открытую бледную трепонему. За это он был удостоен Нобелевской премии. Юлиус Вагнер-Яурегг получил ту же премию за метод лечения, который может удивить несведущего в медицине человека. Он вводил сифилитикам культуру малярийного плазмодия (Plasmodium vivax), чтобы вызвать длительный приступ лихорадки. Благо, к тому времени уже был известен хинин, с которым приходилось перемежать это лечение. При такой высокой температуре бледная трепонема не может размножаться, что дает существенное облегчение болезни. Ранее ученый с той же целью опробовал тифозную сальмонеллу, ртуть и туберкулин. С 1943 года основным лечением сифилиса стала терапия антибиотиками.

Эксперименты на людях

Но пенициллин не решил всех моральных и социальных проблем. Эксперимент Такскиги, начатый в 1932 году и разработанный для изучения естественного течения сифилиса без лечения, не стали прерывать с появлением антибиотиков. Он проводился на юге США (Алабама) среди темнокожего деревенского населения. Это исследование удалось закрыть только в 1972 году после 6 лет борьбы с Центром контроля заболеваемости и другими органами. Эксперимент проводился под видом бесплатной медицинской помощи больным «плохой кровью». Так местное население называло сифилис, анемию и просто слабость. Ученые ревностно следили, чтобы участники не получали медицинскую помощь в других местах. Участникам предлагалось питание и бесплатная похоронная страховка. В эксперименте участвовало 400 больных мужчин. Помимо них жертвами стали 40 заразившихся женщин и 19 детей с врожденным сифилисом.

Менее известный эксперимент — Гватемальский. Он проводился Соединенными Штатами в Гватемале с 1946 по 1947 год. Больных (солдат, проституток, заключенных и психически больных) лечили антибиотиками, предварительно заражая сифилисом без их согласия и ведома. Эксперимент повлек не менее 83 смертей. В 2010 году Соединенные Штаты принесли извинения Гватемале. 

5.jpg
Исцеление сифилитика. Фото: Everett Historical/Shutterstock

Культура и знаменитости

Отражение сифилиса в культуре крайне интересно. Можно сказать, что он тесно с ней ассоциирован: даже наиболее распространенные его названия были даны не простыми врачами, а врачами-писателями. Само название «сифилис» пошло из поэмы Джироламо Фракасторо, поэта, врача, популяризатора медицинских знаний. В его произведении страшной болезнью богами был наказан пастух Syphilus. Собственно, это одно из первых упоминаний болезни в литературе. А ныне устаревший термин «люэс» дал сам Рабле, также ведший медицинскую практику в горячие постколумбовские годы. Даже один из симптомов болезни назван по имени поэта-романтика, а не врача: симптом Мюссе. По всей видимости, у него развилось сифилитическое поражение сердца (недостаточность аортального клапана), из-за которого голова немного покачивалась в такт сердечного ритма.

Описания сифилиса в литературе бесчисленны. Очень часто упоминание болезни используется именно для социальной критики или акцента на моральном падении героя (Агеев «Роман с кокаином», Бабель «Конармия», Маяковский «Сифилис», Ги де Мопассан «Койка №29», Куприн «Яма», ряд упоминаний у Булгакова и многих других писателей). Старейшим изображением сифилиса считается рисунок на перуанском кувшине, датируемом VI веком: страдающая сифилисом мать держит ребенка. У нее седловидный (проваленный) нос и специфические поражения зубов. В Европе на болезнь первым отреагировал Альбрехт Дюрер. Его гравюра 1496 года изображает наемника с множеством кожных язв и содержит предостережения о новой неизлечимой болезни от врача Теодоруса Ульзениуса. На работе Себастьяна Брандта Дева Мария с младенцем наказывают больных сифилисом. Сюжет Девы Марии и сифилиса позже использовал и Эдвард Мунк.

У художника Герарда де Лересса на портрете работы Рембрандта видны явные признаки врожденного сифилиса. Сифилис приписывают множеству известных людей. Им совершенно точно болели Э.Т.А. Гофман, Ги де Мопассан, Альфонс Доде, Фредерик Дилиус, Франц Шуберт, Анри де Тулуз-Лотрек, Поль Гоген, Джордж Браммел, Гарри Пильсбери.

В течение веков сифилис поражал как низы общества, так и монархов, философов, писателей, композиторов. Изучение истории болезни показывает, как просто происходит стигматизация не только отдельных людей, но и целых народов. Сегодня сифилис сравнительно неплохо контролируется, но уроки истории нельзя забывать.

Смузи и беременность

Про беременность и смузи

Добавление  в рацион фруктового смузи с омега-3 и витамином D увеличивает шансы пары завести ребенка почти на 5%. По словам ученых, смузи может помочь парам, пытающимся завести ребенка с помощью ЭКО, и тем, кто хочет зачать естественным путем. В исследовании, проведенном сотрудниками Саутгемптонского университета, участвовали 102 пары, пишет The Daily Mail. 
Учасников  разделили на две группы. Все они  в течение 6 недель перед ЭКО ежедневно выпивали по 200 миллилитров смузи со вкусом клементина. Первая группа употребляла смузи с 2 граммами омега-3, 10 микрограммами витамина D, витамином C и фолиевой кислотой, а вторая - обычный смузи. Напиток участников из первой группы содержал питательные вещества, которые можно получить, придерживаясь Средиземноморской диеты. Также в рацион добровольцев из первой группы ввели оливковое масло. Вторая группа употребляла подсолнечное масло. 
Исследование показало: у добровольцев из первой группы вероятность зачать ребенка с помощью ЭКО была на 4,3% выше по сравнению с другой группой. И ученые поняли, почему. Специалисты изучили 750 эмбрионов пар. Оказалось, эмбрионы пар из первой группы созревали почти на 6 часов быстрее по сравнению с эмбрионами пар из другой группы. Благодаря смузи забеременеть могли 8, а не 7 женщин из 23.

польза жировой ткани

Жировая ткань – не только вред

Основным «хранилищем» запасов энергии в организме является  жировая ткань. Из всей энергии, поступающей в организм с пищей, около 75% расходуется на поддержание основного обмена, около 10-15% от ее количества используется в процессе работы и при различных формах физической активности и 10-15% - на поддержание постоянной температуры тела. 

Адипозная ткань традиционно считалась энергосберегающим органом, однако в последнее десятилетие высказываются предположения о ее новой роли – эндокринного органа. В настоящее время жировая ткань рассматривается как активно функционирующая эндокринная ткань, которая способна секретировать большое количество факторов с разнообразными эффектами. Эти факторы, получившие название адипоцитокинов, действуют аутокринно, паракринно или эндокринно, контролируя различные метаболические функции. 
К секретируемым жировой тканью гормонам и биологически активным пептидам относят: лептин, пантофизин, резистин, фактор некроза опухолей, адипонектин, висфатин, сосудистый эндотелиальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста 1 и другие. 
Поэтому, чрезмерное стремление к похудению, худобе, может нанести такие же непоправимые патологические изменения в организме, как и ожирение. 

Как повысить толщину эндометрия,перед программой ЭКО- есть новое решение , путем орошения полости матки газовой смесью (СО2 и N2)

. ПОВЫШЕНИЕ ТОЛЩИНЫ И РЕЦЕПТИВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ- ЭТО НОВОЕ РЕШЕНИЕ  при подготовки к  ПРОГРАММЕ  ЭКО                                                                                                                                                                                                                                                  Эндометрий недостаточной толщины и  рецептивности- является одной из  причин снижения возможности наступления беременности. Толщина эндометрия по  данным УЗИ менее 7 мм (период существования окна имплантации) дает минимальные шансы на зачатие .Для усиления роста тонкого эндометрия используется медикаментозное (с преобладанием гормональной терапии) , хирургическое и  физиотерапевтическое лечение. Эти методы не всегда приводят к желаемому результату.. Поиски альтернативных методов лечения тонкого эндометрия являются весьма актуальными. В мед центре"Надежда"в   полость матки с  целью индукции роста эндометрия и  улучшения его рецептивности в период подготовки пациентки к проведению ЭКО ,вводятся смеси газов (СО2 и  N2)  которые   обладают сосудорасширяющим действием и значительным увеличением кровотока в  тканях. Локальное воздействие СО2 на  ограниченный участок тканей, сопровождается увеличением объемного кровотока, повышением скорости экстракции кислорода тканями, восстановлением рецепторной чувствительности. Азот в  организме является одним из  основных биогенных элементов, входящих в состав важнейших веществ живых клеток, белков и  нуклеиновых кислот . Орошение эндометрия газовой смесью (СО2+N2) проводится  на  7,9,11 дни менструального цикла, а УЗ – мониторинг с  измерением толщины эндометрия на 9, 11 и 15 дни. В полость матки через катетер вводится смесь (СО2+N2) которая, заполняя полость матки, воздействовует  на  эндометрий. Применение процедуры орошения полости матки газовой смесью (СО2 и  N2) у женщин с «тонким» эндометрием показывает,  что у  большинства пациенток наблюдается существенный рост эндометрия к концу периода проведения лечения. Данный метод является амбулаторным видом лечения, при котором пациентка не  нуждается в  нахождении в  стационаре. Метод можно рекомендовать в качестве способа подготовки женщин с тонким эндометрием к переносу эмбрионов, имеющим ранее неуспешные попытки ЭКО. Ждем вас в мед центре"Надежда"

Бесплодие- современный взгляд на диагностику и лечение

 

Частота бесплодия в мире 12-15%. В России – 17,5%. Критической, по данным ВОЗ, считается цифра 15%.

.Важная задача в лечении бесплодия – это решить проблему в  короткий срок, так как диагностика и лечение нередко затягиваются на 5-10 лет (в среднем 7 лет), а женщины все чаще обращаются за помощью уже в позднем репродуктивном возрасте, когда значительно снижается вероятность наступления беременности. И если до 35 лет при помощи ВРТ можно добиться успеха в 45-75% случаев, то после 35 лет уже лишь в 25-35%, а после 43 лет всего 10-15%.

Тесты для диагностики бесплодия

Были одобрены европейским, американским обществом фертильности.

Тесты, имеющие установленную  связь  с наступлением беременности

Проверка проходимости маточных труб: ГСГ, лапароскопия, фертилоскопия

Спермограмма

Тесты на овуляцию (прогестерон в предполагаемой секреторной фазе).

Тесты, не всегда коррелирующие с беременностью.

Посткоитальный тест

Антиспермальные антитела.

Тесты, которые не  связаны  с беременностью.

 Изучение состояние эндометрия.

Оперативное лечение варикоцеле.

Мазок на хламидии.

Алгоритм диагностики

Обязательное проведение обследования для обоих супругов, что на практике редко соблюдается. Как правило, на первых этапах лишь жена проходит обследование, а некоторые виды диагностики по несколько раз и это продолжается в течение длительного времени (возможно, нескольких лет). А в итоге оказывается, что сперма мужа была непродуктивной, и уже на первых этапах было необходимо воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями.

Алгоритм лечения

Рекомендуется выбирать наиболее эффективный и приводящий к быстрому результату метод лечения, в зависимости от факторов бесплодия. Это может быть стимуляция, оперативное вмешательство или сразу ЭКО. Тактика, используемая сегодня, когда один и тот же метод лечения назначается повторно в течение длительного времени, неэффективна. Женщина теряет несколько лет.

Репродуктивные возможности в зависимости от возраста

После 37 лет потеря овариального резерва удваивается.

Структура бесплодия

* Эндокринный фактор.

* Трубно-перитонеальный фактор.

* Мужской фактор.

* Маточный фактор.

* Неясный генез.

* Эндометриоз.

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия

Является основным фактором. Подозреваем в следующих случаях

* Осложненное течение беременности и родов в анамнезе

* Аборты

* Рецидивирующие воспалительные процессы гениталий

* Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.


Диагностика

Лапароскопия дает возможность максимально точно определить проходимость маточных труб, их подвижность и распространенность спаечного процесса. Этот метод позволяет сэкономить время пациентке и уже на начальном этапе озвучить все возможные варианты развития событий и перспективы. Рекомендуется всем женщинам, обратившимся за помощью по поводу не наступающей беременности. Более того, согласно консенсусу, диагноз бесплодие не считается установленным без применения эндоскопических методов.

Лечение

Диагностическая лапароскопия может стать сразу и лечебной. Во время операции удаляются очаги эндометриоза и восстанавливается проходимость маточных труб. Такое лечение очень часто дает наступление беременности в ближайшие 8-12 месяцев. Эффективность оперативного вмешательства высока, но повторные аналогичные процедуры бесперспективны. Если через год после лапароскопии не наступила беременность, рекомендуется ЭКО. Подобная тактика позволяет добиться беременности у женщины в еще молодом возрасте.

Проведение лапароскопии актуально только в молодом возрасте.

Повторная процедура возможна для тубэктомии при повторяющихся гидросальпинксах и их излитии в полость матки, что делает неэффективной протокол ЭКО. Заподозрить гидросальпинкс можно при жалобах пациентки на периодические водянистые выделения из влагалища в середине цикла. Однако, тубэктомия значительно снижает овариальный резерв из-за нарушения микроциркуляции, поэтому важно обсудить с пациенткой этот шаг и, возможно, отложить ЭКО витрифицировав ооциты или эмбрионы.

Эндометриоз

Подозреваем в следующих случаях

* Фертильная сперма, проходимые маточные трубы, овуляторный менструальный цикл.

* Отсутствие жалоб у пациентки. В некоторых случаях возможна диспареуния, болезненные менструации.

Нередко у женщин, реализовавших свою репродуктивную функцию, обнаруживается эндометриоз при оперативных вмешательствах по другим причинам, однако, это заболевание считается ассоциированным с бесплодием.

Диагностика

Как правило, на УЗИ хорошо видны эндометриоидные кисты или ретроцервикальный эндометриоз с прорастанием в соседние органы, но в основном это заболевание может быть диагностирован только лапароскопически, поэтому при неясной этиологии бесплодия, лапароскопия обязательна. Она дополнительно позволяет оценить проходимость маточных труб, разрушить спайки, а также подвергнуть деструкции очаги эндометриоза (что является основным методом лечения заболевания). В 40% случаев эта мера дает наступление беременности в течение ближайших 9 месяцев.

Лечение

При выраженном болевом синдроме рекомендуется медикаментозное лечение в течение 3-4 месяцев. После этого – регулярная половая жизнь, при условии, что партнер здоров.

Если беременность не наступает в течение 9 месяцев, рекомендуется ЭКО, т.к. повторное комплексное лечение бесперспективно, а сама беременность положительно скажется на течении эндометриоза и снизит вероятность рецидива в будущем.

При наличии эндометриоидных кист большого размера, требующих удаления, применяется методика энуклеации кисты для того, чтобы минимизировать травматизацию тканей яичника и снижение овариального резерва.

При наличии кист небольшого размера- консервативная терапия

Максимальный эффект ЭКО на фоне эндометриоза наблюдается при минимальном интервале между лечением и ЭКО, поэтому если оперативное лечение было проведено давно, перед протоколом стимуляции рекомендуется назначение гормональной терапии в течение 3-4 месяцев, что увеличит шансы на наступление беременности.

Эндокринное бесплодие

Диагностика

Гормональное обследование, тесты на овуляцию и УЗИ в динамике.

Тесты на овуляцию – это наиболее доступный и точный метод диагностики. Следить за ней необходимо в течение хотя бы 2-х месяцев, т.к. у здоровой молодой женщины, 10 циклов в год – ановуляторные. УЗИ проводится несколько раз в каждую фазу цикла, для того, чтобы проследить за ростом доминантного фолликула. Если тесты показывают отсутствие овуляции, а УЗИ отсутствие роста фолликула и у женщины имеются нарушения менструального цикла, то можно говорить о хронической ановуляции. При регулярном менструальном цикле, хронической ановуляции быть не может. Низкий уровень прогестерона во вторую фазу подтверждает диагноз.

Лечение

Гормональное – стимуляция овуляции в течение 4-6 месяцев кломифен цитратом в дозе 50 мг (препарат первой линии с высоким комплаенсом).

Стимуляция проводится при постоянном мониторинге УЗИ для оценки роста фолликула, состояния эндометрия и возможностей имплантации. Используются только низкие дозы для минимизации риска многоплодной беременности.

Проводится стимуляция только у молодых женщин до 35 лет, при проходимых маточных трубах и нормальной спермограмме у партнера.

Стимуляция требует УЗИ-мониторинга, поскольку кломифен цитрат у 30% пациенток снижает пролиферацию эндометрия и препятствует имплантации, поэтому при тонком эндометрии на 5-6 день цикла дополнительно назначается эстроген. Также кломифен-цитрат препятствует появлению пика ЛГ, овуляции не происходит, фолликул персистирует, формируется функциональная киста, поэтому необходим триггер овуляции.

Еще одним методом лечения, сопоставимым по эффективности со стимуляцией, является лапароскопический дриллинг – монополярные насечки на небольшую глубину в яичниках. Метод предпочтителен у молодых женщин для сохранения репродуктивных функций в будущем, т.к. клиновидная резекция и каутеризация резко ограничивает овариальный резерв и в некоторых случаях уже в первые сутки после операции дает повышение ФСГ с признаками подавленной функции яичников. Некоторые хирурги рекомендуют дриллинг только одного яичника, чтобы по возможности, сохранить овариальный резерв.

При отсутствии эффекта от гормональной стимуляции или дриллинга в течение 6-12 месяцев, рекомендуется ЭКО с тем, чтобы минимизировать гормональное воздействие на пациентку и добиться беременности в молодом возрасте.

Мужской фактор

Диагностика

Должна проводиться при первичном обращении пары за помощью. Если на спермограмме резко снижено количество сперматозоидов или их подвижность, изменена морфология, скорее всего, единственным выходом из ситуации станет использование современных репродуктивных технологий.

Лечение

В некоторых случаях, при невыраженных изменениях спермограммы, после обработки спермы, можно начинать с инсеминации в дни предполагаемой овуляции. Проводится в среднем 3-4 инсеминации, не более 6 циклов.

Неясный генез

Встречается редко. Подобный диагноз может звучать только в том случае, если проведены все современные методы диагностики бесплодия, включая лапароскопию, и причина отсутствия беременности не найдена.

Рекомендации. Стимуляция овуляции + инсеминация 3-6 месяцев. При отсутствии эффекта – ЭКО. Как правило, эмбриологи уже могут увидеть причину бесплодия. Показательно качество половых клеток, способность их к оплодотворению и качество самих эмбрионов. Поэтому пациентам с неясным генезом бесплодия, также, своевременно должна прозвучать рекомендация по ЭКО.

Резюме

* Женщины младше 35 лет – лапароскопия, лечение эндометриоза, стимуляция овуляции, ИоСМ.

* Женщины старше 35 лет – сразу ЭКО.

Длительность безуспешного лечения бесплодия до применения ВРТ, не должна превышать 2-3 лет.

Наиболее часто задаваемые вопросы

Какие прогестагены Вы предпочитаете в цикле ЭКО? Обязательно ли назначаете Прогинову в 1 триместре беременности после ЭКО?

Любые гестагены, которые можно использовать по показаниям назначаются для поддержки беременности после ЭКО. Выбор препарата определяется удобством для пациентки по пути введения и кратности приема. На сегодняшний день существует большое количество обзоров, показавших одинаковую эффективность разных гестагенов. 
Прогинова назначается только в случае тонкого эндометрия или при необходимости отключения овуляции у суррогатной матери, но по возможности отменяется сразу после диагностики беременности. Существует информационное письмо Российской Ассоциации Репродукции Человека, разрешающая безопасно применять эстрогены до 7 недели беременности при необходимости, но не более. 

Может ли пациентка рассчитывать на программу ЭКО по полису ОМС при положительном мазке на уреаплазму?

Часто бывает достаточно направить пациентку в разные лаборатории, чтобы уреаплазмы в мазке не оказалось. И следует напомнить, что лечить нужно только выраженный рост уреаплазмы, когда есть жалобы со стороны пациентки, а не ее наличие.

Рекомендации по реабилитации эндометрия после замершей беременности, если на этапе планирования использовались эстрогены в 1 фазу цикла и гестагены во вторую по причине тонкого эндометрия? Какой препарат выбрать?

Гормональная реабилитация в этом случае необходима, но лучше остановиться на трансдермальном эстрогене, а гестаген выбрать в соответствии с удобством пациентки. Хотя при хроническом эндометрите более предпочтителен гестаген, обладающий большим сродством к рецепторам, а это дидрогестерон. 

Пациентке 29 лет. Эндометриоидные кисты обоих яичников 43-45 мм. Ранее была проведена пункция кист, но после процедуры вернулась с исходными размерами. В анамнезе невынашивание беременности. Можно ли направить такую пациентку сразу на ЭКО без предварительного хирургического лечения?

Если пациентка не страдает выраженным болевым синдромом и признаки перфорации отсутствуют, ее можно направить к репродуктологу, который обозначит дальнейшую тактику. 43-45 мм – это небольшой диаметр и женщину можно взять в протокол ЭКО без хирургического лечения. 

 Отношение к подготовке эндометрия перед ЭКО с целью регуляции цикла?

Важно понимать исходные проблемы эндометрия. Если это синехии, полипы, перегородка и т.д. – они удаляются. 
При хроническом эндометрите используется целый ряд лечебных процедур, нередко без доказательной базы, но в определенном проценте случаев они оказываются эффективными. 
Для регуляции цикла можно применить гормональный кюретаж.

При каком минимальном АМГ можно взять пациентку на ЭКО? Когда нужно предлагать донорскую яйцеклетку?

Важно оценивать пациентку в комплексе, поскольку встречаются женщины с очень низким АМГ (например, 0,6), но при этом у них регулярный овуляторный цикл, а в каждом яичнике по 5-6 фолликулов диаметром более 5 мм. Поэтому нужно смотреть не только АМГ, но и количество антральных фолликулов. 
Если пациентка никогда ранее не проходила по программе ЭКО, не было стимуляций и она хочет пытаться, то можно дать ей такую возможность, но предварительно объяснив и рассказав о возможности донорства. 

Первая беременность наступила сразу с началом половой жизни, была прервана. На данный момент уже прожила в браке определенное время, беременность не наступает, цикл регулярный. С чего начинать в этом случае?

Если речь идет о молодой пациентке и беременность была прервана хирургическим методом, следует начать с оценки проходимости маточных труб. Если пациентка старшего репродуктивного возраста и на УЗИ не визуализируется явный гидросальпинкс рекомендуется ЭКО.

У пациентки во время лапароскопии обнаружен эндометриоз брюшины и маточных труб. Очаги коагулированы. Также страдает СПКЯ с ановуляцией. Провели дриллинг яичников. Следует ли назначить диферелин и как долго?


Диферелин назначить можно, но не более чем на 3-4 месяца. Однако, гормональное лечение после хирургического назначается в случае распространенного эндометриоза и выраженного болевого синдрома. Если болей нет, то можно обойтись без гормонального лечения.


Следует ли проводить ГСГ пациентке с предполагаемым трубно-перитонеальным фактором бесплодия и наружным генитальным эндометриозом? Или сразу направить на лапароскопию?


Если это молодая пациентка со здоровым мужем – сразу на лапароскопию.

Что рекомендуется использовать в качестве триггера овуляции при стимуляции кломифен цитратом?


ХГЧ в дозе 5-10 тыс. МЕ или рХГЧ в дозе 0,25.

Пациентке 25 лет. С 2012 года наблюдается по поводу бесплодия на фоне СПКЯ, хронической ановуляции, нарушения менструальной функции по типу полименореи. По данным гистероскопии – полип эндометрия. После полипэктомии в течение 3-х месяцев принимала КОК. Попытка забеременеть в течение 6 месяцев после этого не удалась. В 2014 году лапароскопия и дриллинг, в течение 6 месяцев после этого беременность не наступила. В 2015 году стимуляция с инсеминацией без эффекта. На данный момент все в норме, АМГ высокий. Как поступить?

Для пациенток с СПКЯ характерен высокий АМГ. В этом конкретном случае после неэффективных дриллинга, стимуляции и инсеминации, пациентка должна быть направлена на ЭКО.
Сколько снимков должны составлять серию при ГСГ?


2-3 снимка в разных временных промежутках, выдача одного снимка не является правильным.


Актуальна ли на сегодня индивидуальная проба на совместимость?


Проба актуальна, однако трудновыполнима и зависит от многих факторов: флора во влагалище, день менструального цикла и т.д. Поэтому если она проводится для инсеминации, то лучше сразу назначить процедуру без проведения пробы. 

Спустя какое время после лапароскопии рекомендуется беременность?

В зависимости от данных, полученных при исследовании. При трубно-перитонеальном факторе и необходимости реабилитации, беременность рекомендуется не раньше, чем через 2 месяца во избежание рисков осложненного течения беременности. 
Если был обнаружен эндометриоз, то беременность рекомендуется в самые ближайшие сроки.

Могут ли быть взяты женщины с ожирением в протокол ЭКО или только после снижения веса?

Любое повышение ИМТ даже на единицу снижает вероятность наступления беременности в цикле ЭКО и кроме этого повышает риски неблагоприятных перинатальных исходов. Поэтому обязательно необходимо похудеть перед ЭКО. Даже 5-8% снижения от общей массы тела значительно изменяет метаболические процессы в организме. 

Можно ли проводить стимуляцию овуляции у пациенток с регулярным циклом?

Если это бесплодие неясного генеза, лечение можно начинать со стимуляции овуляции. У части пациенток такая тактика приводит к наступлению беременности.

Алгоритм действия при тонком эндометрии?

Это гормональная реабилитация наряду с физиопроцедурами. В некоторых случаях эффективными оказываются сосудистые препараты, улучшающие кровоснабжение.


У супругов совместимость HLA по трем генам. Ранее было невынашивание, на сегодня – вторичное бесплодие. Будет ли эффективно ЭКО в данной ситуации?


Проводится лимфоцитотерапия, вводятся иммуноглобулины, однако, на сегодняшний день отсутствуют однозначные показания и нет доказательной базы эффективности этих мероприятий. 
 

Используете ли вы Лонгидазу и физиолечение при спаечном процессе в малом тазу?


После оперативного разделения спаек  применяют  физиолечение. В отношении эффективности Лонгидазы доказательная база отсутствует.


На какой день менструального цикла проводится оценка АМГ?

В отличие от других стероидных гормонов, АМГ не обладает цикличностью и может оценен в любой день цикла. Недавно было обнаружено, что по мере роста фолликула АМГ может увеличиваться, но это увеличение незначимо и не учитывается. 

Являются ли противопоказанием к ЭКО бессимптомные кисты бартолиновых желез?

Нагноение кист спрогнозировать сложно, поэтому лучше их удалить перед процедурой ЭКО.
 

Особенности ведения пациенток в перименопаузе и в постменопаузе

Кузнецова И.В.

* Репродуктивный период – от менархе до менопаузы. Стоит учитывать, что период пременопаузы включает в себя всех менструирующих женщин – от подростков до женщин позднего репродуктивного возраста.

* Переход в менопаузу – начинается с первых нарушений менструального цикла вариабельностью до 3-х недель (ранняя фаза менопаузального перехода). В дальнейшем длительность аменореи увеличивается (более 3-х недель) – это поздняя фаза менопаузального перехода. Перименопауза заканчивается с наступлением менопаузы.

* Менопауза – последняя менструация.

* Постменопауза –  делится на раннюю и позднюю. Ранняя – в общем составляет около 8 лет. Поздняя – остальной период жизни. Необходимость такого разделения обусловлена вариабельностью уровня гормонов в крови и возможностью коррекции менопаузальных симптомов.

Данная классификация применима лишь к женщинам с исходным регулярным менструальным циклом и со своевременной наступившей менопаузой (в возрасте старше 42 лет).

Что такое менопауза?

Переход к менопаузе связан со снижением уровня эстрогенов Уровень ФСГ повышается не потому что снижается уровень эстрогенов, а по причине снижения секреции ингибинов и старения гипоталамуса, что соответственно изменяет обратные связи, и яичнику приходится вырабатывать больше эстрогена, чтобы воздействовать на секрецию ФСГ. Вазомоторные симптомы в перименопаузу не означают снижение уровня эстрогена, а лишь его колебания.

Последовательность проявлений дефицита эстрогенов

* Ранние: климактерический синдром.

* Средневременные: урогенитальные нарушения, трофические изменения кожи.

* Поздние: остеопороз, атеросклероз, б-нь Альцгеймера.

Связаны эти симптомы не только с истинной гипоэстрогенией, но и со снижением уровней прогестерона, андрогенов.

Симптомы климактерического синдрома

1. Вазомоторные

* Приливы жара.

* Ночная потливость.

Появление этих симптомов у женщины младше 40 лет даже при наличии регулярного менструального цикла, позволяет думать о климактерическом синдроме. У женщин старше 45 лет при наличии нарушений менструального цикла и появления вазомоторных симптомов клинически выставляется диагноз климактерического синдрома без применения дополнительных методов диагностики.

2. Психосоматические

* Чувство давления в голове и теле.

* Мышечные и суставные боли.

* Парестезии.

* Головные боли.

* Головокружения и обморочные состояния.

* Затруднения дыхания.

* Потеря чувствительности в стопах или кистях рук.

Психосоматические симптомы не всегда связаны с дефицитом эстрогенов и могут указывать на соматическую или психическую патологию, поэтому их появление без ночной потливости и приливов жара требует дифференциальной диагностики.

Приливы жара и ночная потливость

Наиболее яркий и характерный признак климактерического синдрома. Может появиться рано еще при регулярном цикле (38 лет), но крайне редко. Чаще всего эти симптомы появляются в постменопаузе.

По данным последних работ, женщины с менопаузальными вазомоторными симптомами характеризуются менее благоприятным профилем сердечно-сосудистого риска.

Менопауза и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)

* 55% женщин умирают от ССЗ.

- ИБС – 24%: первый сердечный приступ – 50% летальных исходов, летальность в течение года после ОИМ – 38%.

- Инсульт – 18%.

- Другие ССЗ – 13%.

* За последние 40 лет смертность от ИБС у мужчин в Европе снизилась на 50%, у женщин не изменилась, что связано с гендерными особенностями, менопаузой в частности.

Вазомоторные симптомы – маркер низкой минеральной плотности кости (МПК)

 Обнаружилось, что женщины с жалобами на приливы жара имели достоверно меньшую МПК поясничных позвонков и бедренной кости по сравнению с женщинами без приливов жара.

Остеопороз

Это не только социально значимое заболевание, снижающее качество жизни, но также повышающее смертность и инвалидность.

В России остеопороз в возрасте старше 50 лет имеют каждая 3-я женщина и каждый 4-ый мужчина. Частота переломов высока и продолжает расти – прогнозируется увеличение количества переломов у женщин в 2,4 раза и у мужчин в 1,3 раза.

Урогенитальные расстройства или генитоуринарный синдром

* Ургентность – внезапный нестерпимый трудно сдерживаемый позыв к мочеиспусканию.

* Недержание мочи – любое непроизвольное выделение мочи.

* Ноктурия – необходимость просыпаться ночью 1 или более раз для мочеиспускания.

* Сухость – дискомфортное ощущение сухости слизистых оболочек.

* Диспареуния.

* Патологические вагинальные выделения.

Психические нарушения

* Тревожность.

* Депрессия.

Важно помнить, что психические нарушения могут быть соматическими «масками» и указывать на нарушения в деятельности ССС, ЖКТ и т.д.

Роль менопаузы в развитии болезни Альцгеймера

* Эстрогены положительно влияют на обмен протеинов, включенных в патогенез б-ни Альцгеймера, а его дефицит снижает протективные возможности мозга в отношении этого заболевания.

* ЛГ модулирует процесс образования амилоида: длительное повышение уровня ЛГ может приводить к образованию амилоидных бляшек в головном мозге.

Как сделать старение безболезненным?

Здоровый образ жизни

* ИМТ в пределах 20-29 кг\м2

* Достаточное потребление витаминов, макро- и микроэлементов, других микронутриентов в виде рационального питания или пищевых добавок, витаминно-минеральных комплексов.

* Физические упражнения, прогулки.

* Сон не менее 7 часов и не более 9 часов в сутки.

* Отказ от курения и чрезмерного потребления алкоголя.

Медикаментозная поддержка

* Препараты кальция и витамина Д.

* Инсулиносинсетайзеры.

* Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

Роль МГТ в сохранении здоровья женщин

Решение о начале гормональной терапии должно приниматься при появлении симптомов патологического климакса.

Возраст или высокий уровень ФСГ не могут служить показанием для назначения МГТ.

Показания к МГТ

* Вазомоторные и психосоматические симптомы климакса.

* Генитоуринарный синдром.

* Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска.

* Преждевременная недостаточность яичников.

* Хирургическая менопауза.

Противопоказания к системной МГТ

* Кожная порфирия.

* Венозная тромбоэмболическая болезнь в анамнезе или в настоящее время.

* ИБС, инсульт, в том числе в анамнезе или подозреваемый, неконтролируемая артериальная гипертензия.

* Рак молочной железы, в том числе в анамнезе или подозреваемый.

* Другие гормонзависимые злокачественные опухоли (текущее состояние до регистрации излеченности).

* Тяжелые состояния печени с нарушением ее функций или аденома \ аденокарцинома.

Абсолютными противопоказаниями являются только порфирия и другие, указанные состояния только в текущем состоянии (например, тромбоз в настоящее время и прием антикоагулянтов). Во всех остальных случаях, назначение МГТ может обсуждаться.

Основные принципы выбора МГТ

* Наличие или отсутствие матки

- в отсутствии матки, метод первой линии – «чистые» эстрогены (прогестагены могут назначаться в определенных редких случаях);

- при наличии матки необходима прогестогенная защита.

* Статус репродуктивной системы

- до менопаузы – циклический режим;

- после менопаузы – монофазный режим или тиболон.

* Минимальная эффективная доза эстрогенного компонента.

- до 50 лет или при тяжелом КС – 2мг эстрадиола;

- после 50 лет или при легком \ умеренном КС – 1 мг эстрадиола (тиболон = 1 мг эстрадиола).

* Терапия УГР проводится вагинальными формами эстриола.

Виды МГТ

* Эстрогены: конъюгированные эстрогены, эстрадиола валерат, микронизированный 17-бета-эстрадиол в форме таблеток или накожного пластыря \ геля, эстриол в форме таблеток или вагинальных суппозиториев \ крема.

* Эстроген+Прогестоген: комбинация эстрогена и прогестогена (медроксипрогестерон ацетат, норэтистерон, левоноргестрел, диеногест, дроспиренон, дидрогестерон) только в виде оральной формы в циклическом или монофазном режиме.

* «Другие» стероиды: тиболон. Обладает эстрогеновым и прогестогеновым влиянием, эквивалентен монофазным препаратам.

Главный компонент МГТ

Главный компонент МГТ – это эстрогены или метаболит тиболона с эстрогеновой активностью.

Доза до 50 лет 1-2 мг в зависимости от тяжести симптомов, после 50 лет 1-2 мг, предпочтительнее 1 мг, поскольку в постменопаузе этой дозировки достаточно, и требованием международного общества по менопаузе является назначение минимально эффективной дозы гормона.

Путь введения: метод выбора – пероральный. Трансдермальный путь введения рекомендован при гипертриглицеридемии, риске тромбоэмболических осложнений, патологии гепатобилиарной системы.

Почему «чистые» эстрогены при удаленной матке?

1. Эстрогенный дефицит – главная причина климактеричных жалоб; эстрадиол – основа МГТ.

2. Терапия только эстрадиолом имеет меньше побочных эффектов и лучше переносится.

3. Именно эстрогены обладают доказанным протективным действием в отношении ССЗ и остеопороза; прогестины могут только дополнять этот эффект.

4. При использовании только эстрогенов не наблюдается повышение риска рака молочной железы.

Пути введения эстрогенов

1. Оральный прием

Эффект первичного пассажа через печень – множественные метаболические следствия:

* положительные – повышение уровня липопротеидов высокой плотности и снижение липопротеидов низкой плотности, что благоприятно воздействует на сердечно-сосудистые риски;

*отрицательные – повышение уровня триглицеридов, С-РБ, факторов свертывания крови.

2. Парентеральный прием

Отсутствие первичного пассажа через печень обеспечивает метаболическую нейтральность эстрогенов и отсутствие негативного влияния на гепатобилиарную систему (только эстрадиол, данное преимущество не относится к этинилэстрадиолу из КОК). Используется трансдермальный 17-бета-эстрадиол 0,5 или 1 г (дивигель, эстрожель).

Негативное влияние оральных эстрогенов на гепатобилиарную систему обусловлено повышением уровня липопротеидов высокой плотности, которые связывают и транспортируют холестерин в желчный пузырь, что повышает риск развития желчнокаменной болезни у женщин из группы риска, поэтому для них предпочтительны трансдермальные формы.

Режимы МГТ

Пременопауза – циклический режим МГТ

Женщинам с интактной маткой вплоть до возраста естественной менопаузы рекомендуется комбинированная гормональная терапия в циклическом режиме. При умеренно выраженных расстройствах или риске пролиферативных процессов – 1 мг эстрадиола, при тяжелых симптомах – 2 мг эстрадиола.

Постменопауза – непрерывный режим МГТ

В постменопаузе рекомендуется комбинированная гормональная поддержка в непрерывном режиме с дозой эстрадиола 1 мг (возможно снижение до 0,5 мг) или тиболон (эквивалентен 1 мг эстрадиола).

Тиболон и его метаболиты

Это высокоселективный препарат (в разных тканях, в зависимости от рецепторов образуются различные метаболиты), что обуславливает его высокую безопасность.

Обладает протективным действием на эндометрий и препятствует развитию пролиферативных процессов. В то же время, хорошо купирует менопаузальные симптомы, а небольшая андрогенная активность также положительно сказывается на самочувствии женщины.

В купировании вазомоторных и психосоматических симптомов важную роль играют не только эстрогены, но и прогестины и андрогены. Их влияние распространяется в основном на лимбическую систему (эмоциональные расстройства, изменения поведения, нарушения сна), поэтому эффекты метаболитов тиболона в данном случае очень важны.

По данным статистики, эффективность тиболона в устранении вазомоторных и психосоматических менопаузальных симптомов столь же высока, как и при использовании МГТ.

Влияние гормональной терапии (ГТ) на кости

* ГТ эффективна в предотвращении всех видов переломов, связанных с остеопорозом, даже у пациенток с низким риском переломов.

* Непосредственные сравнительные исследования бисфосфонатов и ГТ не проводились.

* У женщин в постменопаузе в возрасте 50-59 лет ГТ (в т.ч. низкодозированная) является экономичной терапией первой линии, направленной на профилактику переломов, связанных с остеопорозом.

* ГТ имеет положительный эффект при остеоартритах, улучшает состояние межпозвоночных дисков.

При сравнении эффективности ралоксифена (препарат для лечения остеопороза) и тиболона на МПК (бедренная кость), оказалось, что тиболон имеет гораздо более выраженный положительный эффект.

В ходе плацебоконтролируемого исследования, было доказано достоверное снижение частоты переломов позвоночника и других переломов у женщин, принимавших тиболон по сравнению с пациентками, не принимавшими ГТ вообще.

Синдром сексуальной дисфункции

*Психологическая «неполноценность».

*Диспареуния.

*Снижение частоты и интенсивности оргазма.

*Уменьшение частоты половых актов.

Положительное влияние тиболона на сексуальную дисфункцию доказано, и связано оно не столько с андрогенной активностью его метаболита, сколько с повышением уровня свободного тестостерона за счет снижения ГСПС (глобулина связывающего половые стероиды).

Согласно исследованию LISA, где оценивались изменения по шкалам желания и оргазма, и улучшения сексуальной функции в целом, был обнаружен более выраженный положительный эффект тиболона по сравнению с комбинированной МГТ.

Риск развития рака эндометрия на фоне МГТ

*Риск присутствует только при назначении монотерапии эстрогенами при сохраненной матке или при добавлении прогестерона циклично, но менее, чем на 10 дней.

*Риск нивелируется при цикличном добавлении прогестерона более, чем на 10 дней и снижается при непрерывном комбинированном режиме, поэтому в постменопаузу рекомендуется только монофазный, непрерывный режим приема МГТ или тиболон.

*Тиболон в данном случае имеет дополнительные преимущества, поскольку на фоне его приема значительно ниже частота прорывных маточных кровотечений (6%), характерных для комбинированной МГТ (25-30%, особенно в первый год приема).

Рак молочной железы и МГТ

Американское сообщество по раку МЖ не относит МГТ к факторам рискам рака и самым важным считает возраст, однако, в больших исследованиях обнаруживается некоторый рост заболеваемости на фоне МГТ.

Рак МЖ – это одно из самых частых заболеваний и самым эффективным методом профилактики является скрининг.

Маммография является обязательным исследованием для выявления возможных противопоказаний к назначению МГТ. Это обязательное скрининговое исследование у женщин старше 50 лет, независимо от того, получают ли они МГТ. Высокая маммографическая плотность является независимым фактором риска рака МЖ, в 4-6 раз более значимым, чем раннее менархе, отсутствие родов или применение МГТ, поскольку вероятность пропустить новообразование при такой плотности, очень велика. А МГТ повышает плотность МЖ.

Влияние МГТ на риски рака МЖ

*Чисто эстрогенная терапия не повышает риск рака МЖ в течение первых 7 лет использования (вероятно, и в последующие годы).

*Комбинированная МГТ не повышает риск при использовании в течение 3-5 лет.

*Терапия тиболоном снижает риск рака МЖ.

*Прогестагены различаются по действию на эпителий МЖ: медроксипрогестерона ацетат увеличивает пролиферацию, аналоги прогестерона, по-видимому наиболее безопасны.

*Риск рака МЖ снижается после прекращения использования МГТ.

Влияние тиболона маммографическую плотность МЖ

Во много раз ниже, чем у любой другой МГТ, поэтому вероятность пропустить рак МЖ значительно ниже. Более того, риск первичного рака МЖ на фоне приема тиболона снижается, поэтому он может стать профилактикой заболевания в группах риска. Однако, рецидивы рака МЖ на фоне приема тиболона выше, чем на фоне приема плацебо. Поэтому у пациенток с раком МЖ в анамнезе, любая ГТ не назначается, а у женщин из группы риска по раку МЖ, но при отсутствии противопоказаний к МГТ, препаратом выбора является тиболон.

Кардиоваскулярный вред МГТ: мифы и реальность

*Стандартные дозы комбинированной эстроген-прогестагенной терапии повышают риск венозной тромбоэмболии в течение первого года использования при оральном приеме.

*У пожилых женщин (старше 60 лет), получающих эстрогены или эстрогены+прогестины, повышается частота инсультов, но только при неконтролируемой артериальной гипертензии. И исследования проводились только у женщин, принимавших эстроген+НЭТА (норэтистерон ацетат) в постменопаузе, и результаты были экстраполированы на все варианты МГТ.

*МГТ не влияет на показатель смертности от инсульта, на риск смерти от ИБС и на риск не фатального острого инфаркта миокарда.

Поэтому

Плазмолифтинг в косметологии

Плазмолифтинг – исключительрный способ омоложения и лечения кожи, известный не только своим продолжительным эффектом, но и уникальностью состава вводимых инъекций. 

Плазмолифтинг в гинекологии

Плазмолифтинг в гинекологии – лечебная процедура способствуюшая  омоложению  наружных половых органов и устранения воспалительных процессов в интимной зоне.

Интимная контурная пластика

Контурная пластика препаратом на основе гиалуроновой кислоты (ГК)

 

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — это состояние, характеризующееся уменьшением количества или качества лактобацилл и увеличением числа других микроорганизмов в 1000 раз (преимущественно M.hominis, G.vaginalis, Mobiluncus, A.vaginae и др.).

Для лабораторной диагностики БВ целесообразно назначение микроскопического исследования вагинального мазка.

<< ... Предыдущая 1 2 3 4 5 6 Следующая ... >>

Новости

Прием ортопеда-травматолога из Москвы

06.09.2017

23 сентября будет вести прием врач ортопед-травматолог из Москвы 

Подробнее>>>

АКЦИЯ: ударно-волновая терапия

30.08.2017

В медицинском центре «Надежда» 26 августа прошла акция по ударно-волновой терапии. Прием вел московский специалист с применением новешего аппарат "ARIES Dornier"

Подробнее>>>

АКЦИЯ: лечение расширения вен

21.08.2017

В медицинском центре «Надежда» 11 и 12 августа прошла акция по лечению расширения вен с применением новешего аппарат "EVRF® EndoVenousRadioFrequency"

Подробнее>>>

© «Медицинский центр« Надежда », 2013-2015

ООО "НАДЕЖДА"

Web-canape — создание сайтов и продвижение

Главная | Карта сайта | Обратная связь

214018, г. Смоленск, ул. Урицкого, 15б
         +7 (4812) 56-41-79

E-mail: nadegda.med67@yandex.ru